В процессе лечения геморроя пациенту прописывают множество рекомендаций: какие медикаменты принимать, как питаться, что поможет облегчить неприятные симптомы. Однако помимо этого нужно еще знать, что нельзя делать при геморрое, чтобы не усугубить ситуацию. Иногда даже грамотное и комплексное лечение не дает нужного результата из-за несоблюдения правил гигиены, щадящего питания или профилактики дальнейшего развития заболевания.

Чтобы эффективно бороться с , нужно кардинально поменять образ жизни и соблюдать противопоказания при геморрое.

Существующие ограничения в период лечения должны помочь пациенту, снять нагрузку с желудочно-кишечного тракта, в первую очередь, с толстого кишечника. Поэтому назначения врача должны касаться не только приема необходимых лекарственных препаратов, но и учет того, что запрещено при геморрое.

Влияние причин геморроя на процесс лечения

Эффективное лечение геморроя невозможно без определения причин, которые вызывали воспаление в венах прямой кишки. Поэтому в процессе борьбы с болезнью важно учитывать те факторы, которые спровоцировали ее развитие. Зачастую геморрой вызывают такие причины:

• малоподвижный образ жизни, сидячая работа;
• неправильное питание, злоупотребление фаст-фудом;
• чрезмерные физические нагрузки, например, у спортсменов;
• постоянные запоры или диарея, повышающие нагрузку на задний проход и гладкую мускулатуру кишечника;
• физиологические особенности толстого кишечника;
• беременность и роды;
• наследственность.

Большую часть этих предпосылок можно исключить и предотвратить развитие геморроя, соблюдая меры профилактики. Но если болезнь уже появилась, их устранение может помочь в процессе лечения. Противопоказания при геморрое включают в себя действия, исключающие провоцирующие факторы.

Особенности питания при лечении заболевания

Основным запретом при геморрое является бесконтрольное питание. Чтобы устранить заболевание, придется придерживаться специальной диеты, основное назначение которой – облегчение работы желудка и кишечника. Необходимо кушать только такую пищу, которая легко переваривается, не вызывает запоров и мягко выходит из организма.

К основным правилам щадящего питания относятся:

• Исключить из рациона копченые, жареные, острые и соленые блюда. Любые продукты, которые вызывают раздражение слизистой желудка и кишечника, под запретом.
• Ограничить употребление кофе и чая, полностью исключить газированные и алкогольные напитки.
• Лучше кушать пропаренные или варенные блюда с минимальным количеством соли.
• Отказаться от бобовых, щавеля, капусты, редьки и других продуктов, усиливающих брожение в желудке и кишечнике.
• Добавить в рацион свежие фрукты и овощи с большим содержанием клетчатки, которая усиливает обмен веществ и активирует перистальтику кишечника. Исключение составляют яблоки, виноград и картофель – .
• Питаться часто, но небольшими порциями. В день должно быть 5-6 приемов пищи, разных по качеству и калорийности.

Придерживаясь диеты, пациент сможет нормализовать работу ЖКТ, исключить возникновение запоров или диареи, помочь своему организму бороться с геморроем и избежать его обострения.

Ограничения физической активности

Часто геморроидальные шишки появляются из-за постоянной нагрузки на область малого таза, например, при работе, связанной с поднятием тяжестей, или у профессиональных спортсменов. Поэтому физические перегрузки также среди противопоказаний, которые необходимо учитывать в процессе лечения и мужчинам и женщинам. Пациентам при геморрое нельзя:

• Заниматься в тренажерном зале, бодибилдингом, велосипедным и конным спортом.
• Поднимать тяжелые предметы, массой более 5 кг.
• Ходить в длительные походы и заниматься альпинизмом.
• Подолгу сидеть, особенно на неудобных стульях и креслах. Даже приседания создают дополнительную нагрузку на мышцы промежности.
• Вести малоподвижный образ жизни.
• Не засиживаться и не тужиться в туалете.

Важно понимать, что ограничение активности не означает полный отказ от нее. Ведь отсутствие подвижности и умеренных тренировок также является частой причиной геморроидальной болезни. Поэтому в вопросе активности нужно соблюдать чувство меры. Существуют , которые направлены на укрепление мышц в области поясницы и таза.

А активный образ жизни является профилактикой не только геморроя, но и многих других нарушений здоровья.

Правила гигиены и выбора одежды при геморрое

Важным противопоказанием при геморрое является применение тех же гигиенических правил и процедур, которые использовались до возникновения болезни. Игнорирование принципов правильного ухода за собой не позволит полностью вылечить болезнь, а будет лишь усугублять ситуацию. Необходимо соблюдать такие правила:

• Область заднего прохода нужно мыть водой комнатной температуры дважды в день, а также после каждого опорожнения кишечника.
• Вместо воды для подмывания можно использовать отвары трав, обладающих противовоспалительным и антисептическим действием – ромашку, череду, кору дуба, шалфей и другие.
• Нельзя носить тесное нижнее белье, изготовленное из синтетических тканей, ограничивающих поток воздуха. Кроме того, нужно отказаться на время от тесных брюк и джинсов, зажимающих кровеносные сосуды в области малого таза.
• Ослабление ремня на поясе или полный отказ от него на период лечения геморроя.

Питание при геморрое

Спорт при геморрое

Правильный выбор одежды и соблюдение гигиенических требований помогут избежать множества неприятных симптомов и осложнений геморроя.

Хирургическая проктология - SURGERY.SU

Прежде всего, очень важно изменить пищевой рацион. Характер диеты, как известно, влияет на то, как работает Ваш кишечник. Прежде всего, знайте, что основным предрасполагающим к геморрою фактором являются запоры. Это связано с тем, что при запорах человеку приходится долго натуживаться, в результате чего в системе геморроидальных вен повышается венозное давление, а это, в свою очередь, приводит к образованию геморроидальных узлов. Кроме того, при запорах затвердевшие каловые массы могут травмировать как сами геморроидальные узлы, что при водит к кровотечению, так и анальный канал, что становится причиной такого заболевания, как анальная трещина.

Людям, склонным к запорам рекомендуется ограничить употребление мучного и молочного (за исключением кисломолочных продуктов). Также полезно добавлять в пищу отруби. Старайтесь больше есть овощей, так как они – источник важной растительной клетчатки, которая стимулирует работу кишечника. Рекомендуется также пить кефир, так как он также обладает послабляющим эффектом. Много клетчатки содержится также и в кашах.

Как известно, геморрой очень часто встречается у лиц с сидячим образом жизни (водители и т.д.). Если Ваша работа связана с постоянным сидением на стуле (работа в кабинете и т.д.), то рекомендуется каждый час делать хотя бы 5-минутный перерывы, чтобы просто походить, а еще лучше сделать легкие физические упражнения. Водителям, чей рабочий день порою проходит только в сидении автомобиля, очень рекомендуется почаще делать в пути небольшие перерывы, во время которых нужно активно двигаться.

Кроме этих мер важно также регулярно укреплять мышцы живота, что улучшает кровообращение в малом тазу.

Для этого можно проводить следующий комплекс упражнений:

Указанные здесь упражнения позволяют тренировать ягодичные мышцы, анальный сфинктер и мышцы брюшного прессую, а это в свою очередь благотворно влияет на кровообращение и отток крови из органов таза, работу кишечника и способствуют отхождению газов. Такие упражнения рекомендуется делать 2 – 3 раза в день. Однако очень важно не переусердствовать с этими упражнениями и не добавлять к ним силовой компонент. Нельзя поднимать тяжести.

Очень важно также соблюдать личную гигиену. Рекомендуется подмываться прохладной водой после каждой дефекации. Это способствует профилактике таких осложнений геморроя, как анальная трещина и др.

Ну и наконец, не стоит злоупотреблять слабительными средствами. Лучше естественная стимуляция кишечника.

Почаще принимайте ванны. Теплая ванная является эффективным средством профилактики геморроя, так как она нормализует микроциркуляцию крови в анальной области и поддерживает эту область в чистоте (гигиена).

Обязательно подмывайтесь после дефекации. Соблюдение гигиены в этой области предупреждает многие другие заболевания.

Если Вы склонны к запорам, нужно стараться нормализовать работу кишечника. Для этого важно соблюдать правильную диету, выполнять упражнения, улучшающие работу кишечника и кровообращение в нем.

Несмотря на то, что было сказано про запоры, это не означает, что следует приветствовать и диарею (поносы). Кроме того, что диарея приводит к раздражению, высок риск проникновения в анальные крипты инфекции, что, в свою очередь, может стать причиной причиной воспалительного процесса и образования ректального свища.

Во время дефекации старайтесь не тужится долго, так как долгое и упорное натуживание может стать причиной ректальных кровотечений и образования геморроя.

Если у Вас «сидячая» работа, старайтесь каждый час вставать, чтобы походить, и даже выполнить легкие физические упражнения. При длительном сидении в анальной области замедляется кровообращение, а это способствует кровотечению. Регулярно занимайтесь гимнастикой, плаванием, больше гуляйте пешком. То же самое касается и людей, долгое время проводящих в сидении автомобиля. Профессиональным водителям рекомендуется почаще делать перерывы на разминку.

Ниже я предлагаю ознакомиться с практическими рекомендациями Евгения о профилактике геморроя и предупреждению обострений геморроя. Текст письма привожу дословно, почти без правки, написано хорошо, чувствуется опыт человека в этом вопросе. Приятно получать от читателей такие полезные письма.

Евгений написал мне письмо о своем опыте по лечению геморроя. С его согласия я решил выложить эту информацию на своем блоге, надеясь, что моим читателям будет интересно и полезно изучить это письмо.

1. Геморрой - это не болезнь, а симптом

Главное, что я смог понять, геморрой - это не болезнь, а симптом несбалансированности в организме.

Как цистит, к примеру, указывает на инфекцию в мочеполовой системе, так и геморрой указывает на проблемы в желудочно-кишечном тракте - ЖКТ. Поэтому лечить надо, как я понял, желудок, кишечник и другие органы пищеварения.

2. Диета при геморрое

Жена придумала для меня диету, в которой нет жирного, жаренного, копченого, острого и соленого.

Утром каша, днем творог, потом овощи на пару или вареное мясо, и вечером еще прием овощей к примеру. Получается 4 раза в день.

Я заметил, что важно есть только эти четыре раза, причем небольшой порцией, чтобы желудок и кишечник не перегружались и не давили на прямую кишку, а так же, чтоб кровоснабжение не нарушалось из-за переполненности кишечника.

Также важно очень очень очень хорошо пережевать пищу, чтобы желудку и кишечнику было легко с нею справиться. Дли улучшения пищеварения подходят также энзимы, панкреатин и креон (аптечный, к примеру - там ферменты).

В общем, с пищеварением надо справиться в первую очередь, чтобы машина ЖКТ начала работать хорошо.

3. Кизил для лечения геморроя

Кизил тоже помог. В нем есть витамины, вяжущие вещества пектины и так далее.

Ел я их 3 дня 3 раза в день по 10 штук перед едой, хорошо прожевывая и глотая косточки, которые механически помогли почистить кишечник.

4. Лактис 5 для восстановления микрофлоры кишечника

Лактис 5 - это какой-то японский препарат, пищевая жидкая добавка, представляющая собой вытяжку молочнокислых бактерий, которых целый год тренировали справляться с агрессивной средой.

Бактерий самих в них нет, там вытяжка их секреций или что-то такое, но это нужно, чтоб мои микроорганизмы в кишечнике были сильными и справлялись с вредными микроорганизмами.

Создатели препарата утверждают, что его одного достаточно, чтобы справиться с болезнями кишечника, но я в это не верю и начал их пить на 5-й день лечения, когда уже наладил работу ЖКТ и съел кизил. У них есть сайт, вы можете сами ознакомиться с их 100летними достижениями в области лечения кишечника.

5. Детралекс для увеличения кровотока

Детралекс - препарат медицинский для сосудов и он тоже помог справиться с застоем крови в венах.

6. Облепиховые свечи

Мне помогают свечи облепиховые, не смотря на то, что я не знаю, есть ли у меня внутренний геморрой, но они помогают в прямой кишке. Мазями я пробовал - не помогло, хоть геморрой у меня наружный.

А вот если взять кусочек облепиховой свечки, размять в руке и хорошенько смазать анус, то за ночь облегчение действительно получается существенное. Пришлось научиться пользоваться прокладками жены, так как на ночь я ставил свечку, а ее частью смазывал анус.

7. Профилактика геморроя

Холодные подмывания раз 5-6 в день тоже помогли, но надо внимательно следить за тем, чтоб не простудить простату, мочеполовую систему и что там у нас еще.

После дефекации я ложусь на диван вверх ногами и осторожно на выдохе (при этом диафрагма на выдохе расслаблена) опускаю вниз и прямую кишку и кишечник. Вниз - это по направлению к голове, конечно же.

Зарядка утром и вечером обязательно, плюс тогда же я делаю встряхивания и стоя и лежа, как есть на вашем сайте в видео - это тоже помогло.

Встряхивания и упражнения для больных геморроем на самом деле я делаю 4 раза перед едой.

После еды лучше немного полежать и дать пище чуть-чуть усвоиться.

Позвоночник тоже очень важен, как-то он влияет на кишку и надо либо массаж у мануала, либо если невозможно, то я себе массажное кресло купил, это помогает, но не много.

Когда в марте я был в Челябинске, когда впервые у меня было серьезное ухудшение, там сеансов за 10 мануал массажами мне очень помог.

8. Напитки и геморрой

Алкоголь - 100% враг, и его последствия очень трудно побороть, поэтому я вообще от него отказался. Причем тщательно проанализировав последний год, я заметил серьезные ухудшения после его употребления.

Энергетики, такие как Ред Булл, адреналин раш, бёрн, кока-кола, пепси и другие газировки, - такие же враги, как алкоголь. Это быстрые углеводы из-за сахара, и ЖКТ после них работать не будет.

Кофе - быстрая энергия, и хоть и кажется, что чувствуешь себя лучше - это враг, убивающий ЖКТ и кишку. И от него я тоже полностью отказался. Кофеин - это наркотик в любом случае.

Распорядок очень важен вплоть до минуты. У меня расписано, когда я ем, когда упражнения, когда работа, когда сон и так далее. Нужно скрупулёзно его соблюдать, и не есть между приемами пищи.

Еще есть такая вещь, как Ессентуки-17. Я считал, что она мне помогает от гастрита. На самом же деле, соль ессентуков убивала кислоту в желудке, и он не переваривал пищу.

Кишечник не мог справиться с тем, что поступило из желудка, все это давило на прямую кишку. В общем соль, ессентуки и другие соленые минеральные воды нельзя употреблять при геморрое.

9. Вода и геморрой

Воды нужно пить много и сразу после пробуждения обязательно. Только она не должна быть холодной, так как желудку придется тратить энергию на ее разогрев.

Часа полтора после еды воду пить не нужно, а то ЖКТ с пищей не справится, нужно стараться пить воду на голодный желудок.

Запор или понос - в зависимости, что у человека, надо по разному справиться с этим, чтобы помочь кишечнику.

Перед сном я пью ряженку с отрубями - это помогает протолкнуть все по кишечнику. И утром я просыпаюсь от позыва в туалет, а не от будильника.

10. Спорт

Я с детства разными видами спорта занимаюсь, но сейчас в фитнесс-клубе бегаю, плаваю и разминаюсь, а качалку делаю очень маленькими весами как физкультуру.

Помогает тем, что разгоняет кровь. Бегаю на тренажере 1 км, причем с одинаковой скоростью, внимательно прислушиваясь ко всему организму и бегу так, чтоб все спайки в теле раскрепостились. Это очень легко ощутить и важно, чтоб все тело стало легким и размятым.

В общем, с болезнью прямой кишки не поможет что-то одно з приведенных двадцати абзацев, необходимо наладить все пункты, тогда это поможет. Мне помогает – поможет и вам!

Главное – самому на постоянной основе заниматься своим здоровьем, вести здоровый образ жизни, а не ждать помощи от доброго доктора Айболита.

Актуальность проблемы

Хотя опубликованные данные о распространенности геморроидальной болезни среди населения развитых стран различаются,1,2 можно сказать, что она является одной из самых распространенных болезней в хирургической практике. В Соединенных Штатах ежегодно амбулаторно регистрируется более 2,2 миллионов новых случаев3. Отмечено большое разнообразие клинических симптомов, которые могут неверно трактоваться врачами и пациентами как проявление геморроидальной болезни. Таким образом, необходимо точно установить, что именно геморрой является причиной симптомов перед началом лечения заболевания. Эти рекомендации посвящены как методам диагностики, так и современным подходам к лечению геморроя.

Диагностика геморроидальной болезни

1. Следует проводить сбор анамнеза и физикальное обследование, принимая во внимание степень и длительность симптомов, а также факторы риска. Уровень рекомендаций 1С.

Диагноз геморроя в большинстве случаев подтверждается клинически. Обследование должно начинаться со сбора анамнеза заболевания, большое внимание стоит уделять симптомам, которые позволяют заподозрить наличие геморроя, а также факторам риска, таким как запор,6 с последующим физикальным осмотром. Безболезненные кровотечения при дефекации с периодическим выпадением узлов являются ключевыми признаками внутреннего геморроя. Необходимо обращать особенное внимание на выраженность, степень тяжести и продолжительность симптомов, как при кровотечениях, так и при выпадении узлов, на соблюдение гигиены промежности и наличие болевого синдрома.

Следует также уточнять количество потребления клетчатки, частоту и характер стула, трудности при дефекации, поскольку запор является одним из важнейших факторов риска возникновения геморроя.4,5 Наличие симптомов недержания кала может влиять на выбор метода лечения. Физикальный осмотр необходимо производить в коленно-локтевом положении или в положении лежа на боку с визуальным осмотром анального отверстия, а также пальцевым ректальным исследованием для исключения других заболеваний и оценки целостности сфинктера. Кроме того, проведение пробы с натуживанием может помочь в диагностике выпадения геморроидальных узлов и позволяет исключить пролапс прямой кишки. Для оценки топографии пораженных геморроидальных узлов необходимо выполнять аноскопию.6 Классификация внутреннего геморроя, расположенного выше зубчатой линии, представлена в таблице 1. Эта классификация позволяет выбрать нужный метод лечения. Для постановки диагноза проведение лабораторных анализов чаще всего не требуется.

Выявление источника прямокишечного кровотечения

1. Проведение эндоскопического исследования толстой кишки показано у отдельных пациентов с симптомным геморроем и кровотечением из прямой кишки. Уровень рекомендации ІВ.

Несмотря на то, что геморроидальная болезнь является наиболее распространенной причиной крови в стуле (гематохезии), существует множество заболеваний, таких как колоректальный рак, воспалительные заболевания кишечника, различные виды колитов, дивертикулярная болезнь и ангиодисплазии, которые также могут быть причиной кровотечения.7 У большинства пациентов рак толстой кишки не является причиной гематохезии, при этом многие врачи пренебрегают этим симптомом и упускают возможность диагностики опухоли.8

Данные личного и семейного анамнеза, а также физикальный осмотр, который может включать в себя проктоскопию и/или гибкую сигмоидоскопию, позволят выявлять пациентов высокого риска, требующих более тщательного диагностического поиска. Предыдущие записи эндоскопических исследований по возможности должны быть пересмотрены. В таблице 2 приведены критерии пациентов, которым необходимо проводить полноценное исследование толстой кишки с помощью колоноскопии или другого метода скрининга колоректального рака.9 Если выполнение колоноскопии по тем или иным причинам невозможно, необходимо рассмотреть проведение гибкой сигмоидоскопии в сочетании с другими диагностическими методами, приведенными в рекомендациях по скринингу колоректального рака.10

Лечение геморроя

1. Модификация диеты с достаточным потреблением жидкости и включением в рацион пищевых волокон, а также формирование привычки регулярных дефекаций - все это является основными методами лечения пациентов с симптомным геморроем. Уровень рекомендации ІВ.

Запор и вредные привычки (например, чрезмерное натуживание, длительное пребывание в туалете и частые дефекации) могут играть важную отрицательную роль у пациентов с симптомным геморроем.4,5 Увеличение потребления пищевых волокон и жидкости должно быть рекомендовано всем пациентам - это способствует уменьшению симптомов при выпадении узлов и кровотечениях легкой и средней степени тяжести. Обзор, включяющий 7 рандомизированных исследований (378 пациентов), продемонстрировал превосходство диеты, содержащей клетчатку. Она улучшала результаты лечения симптомного геморроя (снижение риска (СР) = 0.47, 95% ДИ, 0.32-0.68), также снижался риск кровотечения (СР = 0,50, ДИ 95%, 0,28-0,89), при этом диета никак не влияла на симптомы выпадения геморроидальных узлов, болевой синдром и зуд.11

2. Консервативная терапия геморроидальной болезни представлена различными группами препаратов, обладающими минимальным риском развития осложнений и достаточной эффективностью. Уровень рекомендаций 2B.

К флеботоникам относятся различные группы препаратов, используемые для лечения как острого, так и хронического геморроя. До конца не ясен механизм их действия, но предполагается, что он связан с укреплением стенок кровеносных сосудов, увеличением тонуса венозного русла, нормализацией лимфооттока и проницаемости капилляров. Обзор 24 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), в которых сравнивалась эффективность препаратов по сравнению с контрольной группой, продемонстрировал, что флеботоники значительно уменьшают зуд (отношение шансов (ОШ) = 0,23 (95% ДИ, 0,07-0,79), р = 0,02), частоту кровотечений (ОШ = 0,12 95% ДИ, 0,04-0,37, p = 0,0002), симптомы недержания (ОШ = 0,12, 95% ДИ, 0,04-0,42, p = 0,0008), а также способствуют общему снижению симптомов (ОШ = 15,99, 95% ДИ 5,97-42,84, p <0,00001). Несмотря на это, степень болевого синдрома статистически не различалась по сравнению с контрольной группой (ОШ = 0,11 95% ДИ, 0,01-1,11, p = 0,06).14 Мета-анализ 14 РКИ, проводящий сравнение различных классов флавоноидов (диосмин, микронизированная фракция диосмина и рутозиды) выявил, что флавоноиды оказывают положительное влияние на симптомы зуда, а также на частоту кровотечений и рецидивов (СР= 0,53).15

Несмотря на рутинное применение мазей, содержащих анестетики, стероиды, эмоленты, и/или антисептики, длительное их использование может приводить к аллергическим реакциям или сенсибилизации, к тому же нет достаточной доказательной базы об отдаленных исходах терапии.

Амбулаторное лечение

1. У большинства пациентов с I и II стадией, а также отдельных пациентов с III стадией внутреннего геморроя возможно выполнение лигирования латексными кольцами, склерозирования, инфракрасной фотокоагуляции. Лигирование латексными кольцами является наиболее эффективным методом. Уровень рекомендации 1А.

Цель хирургического вмешательства в амбулаторных условиях - облегчение симптомов путем уменьшения размеров или васкуляризации геморроидальных сплетений, а также фиксации геморроидальной ткани к стенке прямой кишки для снижения риска выпадения. Эти процедуры не сопровождаются выраженным болевым синдромом и хорошо переносятся пациентами.

Однако, больные должны быть информированы о высокой вероятности рецидива, что может потребовать повторного вмешательства.16,17

Лигирование латексными кольцами

Наиболее распространенным и эффективным методом лечения геморроя - лигирование латексными кольцами (ЛЛК), превосходящее по эффективности склеротерапию и инфракрасную фотокоагуляцию.18 Лигирование геморроидальной ткани приводит к ее ишемии и некрозу с последующей фиксацией некротизированного участка к стенке прямой кишки. Методика хорошо переносится пациентами, так как лигирование выполняется значительно выше зубчатой линии, где отсутствует чувствительная иннервация. В одном исследовании среди 750 пациентов, страдающих геморроем II и III стадии, эффективность составила 93%, а частота рецидивов - 11% в течение 2 лет, вне зависимости от стадии геморроидальной болезни.17

В РКИ среди пациентов с геморроидальной болезнью II и III стадии, прошедшим лечение с помощью ЛЛК, в течение 1 года наблюдения у 49% больных отмечался рецидив заболевания, большинству из них потребовалось повторное лигирование.19 В обзоре сравнивалась эффективность ЛЛК по сравнению с геморроидэктомией с учетом стадии заболевания. Результаты анализа продемонстрировали, что геморроидэктомия превосходила ЛЛК при III стадии геморроидальной болезни (2 исследования, 116 пациентов, СР = 1.23, 95% ДИ, 1.04-1.45); p = 0.01). При этом не выявлено достоверной разницы в исходах при лечении II стадии заболевания (1 исследование, 32 пациента, СР = 1,07, 95% ДИ, 0,94-1,21; p = 0,32). Однако, после радикальной геморроидэктомии меньшему числу пациентов требовалось повторное вмешательство (3 исследования, СР = 0.20, 95% ДИ, 0.09-0.40; р < 0,00001).20 Несмотря на то, что имеются ограниченные данные относительно безопасности ЛЛК у пациентов, принимающих антикоагулянты, применение латексного лигирования у этой группы больных противопоказано. В крупном ретроспективном исследовании среди 805 пациентов, которым суммарно было выполнено 2114 процедур ЛЛК, кровотечение в послеоперационном периоде отмечалось у 25.0% больных, принимающих варфарин, и у 7,5% пациентов, принимающих аспирин или нестероидные противовоспалительные препараты. Следует отметить, что только в 2,9% случаев кровотечение встречалось среди пациентов, которые не принимали какую-либо антитромботическую терапию.21

Склеротерапия

Для лечения внутреннего геморроя I-III степени используются различные методики и склерозирующие средства. Наиболее часто используемый склерозант - 5% раствор фенола в миндальном масле и натрия тетрадецилсульфат - склерозант, одобренный FDA только для лечения небольших варикозно расширенных участков вен нижних конечностей (Sotradecol, Elkins-Sinn, Нью-Джерси). Механизм действия заключается в склерозировании подслизистой оболочки с последующей фиксацией геморроидальной ткани к стенке прямой кишки. Инъекцию проводят в подслизистую оболочку в апикальной области геморроидального узла (0,5-2,0 мл 1% тетрадецилсульфата натрия или 1,0-3,0 мл 5% масляного раствора фенола). Осложнениями инъекций могут быть: изъязвление или некроз слизистой оболочки, а также более редкие осложнения - абсцесс простаты и ретроперитонеальный сепсис.22 Транзиторная бактериемия после выполнения склеротерапии наблюдается у 8% пациентов, применение антибактериальной терапии необходимо рассматривать лишь для лиц с повышенным риском септических осложнений.23

В одном исследовании эффективность склеротерапии в рамках лечения геморроя III стадии через год составила лишь 20%.24 Более высокие результаты продемонстрированы в отношении геморроя I стадии, в исследовании с использованием полидоканола (одобрен FDA, зарегистрирован в РФ) у 88% пациентов не было отмечено рецидивов заболевания после 12 недель наблюдения.25 Несмотря на отсутствие РКИ, в которых оценивались бы исходы склеротерапии у пациентов, получающих антикоагулянты, имеются данные исследований типа “случай-контроль” среди 37 пациентов. В этой работе участники исследования получали антиагрегантную терапию (аспирин, тиклопидин, клопидогрель, и цилостазол (не зарегистрирован в РФ), или антикоагулянтную терапию (варфарин), или комбинированную терапию (антиагрегант+антикоагулянт), при этом среди трех групп не было выявлено различий в частоте послеоперационных кровотечений.26 Новые склерозирующие агенты, доступные в некоторых странах Азии и Европы (например, препарат Ziohn, не зарегистрирован в США и РФ), имеют более высокую эффективность при лечении геморроя II-III стадии.27,28 До тех пор, пока не будут получены новые данные, роль склеротерапии в лечении геморроидальной болезни остается достаточно ограниченной.

Инфракрасная фотокоагуляция

При инфракрасной фотокоагуляции (ИФК) инфракрасные волны приводят к коагуляции и некрозу геморроидальной ткани. Чаще всего данная методика применяется при геморрое I и II стадии. Несмотря на высокую степень рецидивов по данным ранних исследований, особенно среди пациентов с III и IV стадиями геморроидальной болезни,29 последние данные из РКИ говорят о сопоставимых исходах ИФК и ЛЛК.30,31 Среди больных с I и II стадиями внутреннего геморроя через 6 месяцев наблюдения эффективность составила 81% после ИФК, 28% пациентов потребовалась повторная процедура.32

Осложнения амбулаторных процедур

В целом, серьезные осложнения встречаются достаточно редко. Тем не менее, при выполнении амбулаторных процедур или оперативного вмешательства на прямой кишке необходимо помнить о таком жизнеугрожающем осложнении, как перианальный сепсис. Перианальный сепсис может манифестировать в виде нарушения мочеиспускания, нарастания болевого синдрома или появления лихорадки, что требует срочного поиска причины симптомов.33 Кровотечение является наиболее частым осложнением амбулаторных процедур, и чаще, чем при других видах, встречается после ЛЛК.

Как правило, эти осложнения возникают в первый день после вмешательства, что может быть связано с изъязвлением геморроидального узла. Точные данные о распространенности послеоперационного болевого синдрома в настоящее время отсутствуют. У некоторых пациентов после ЛЛК болевой синдром возникает в результате смещения лигатуры ниже зубчатой линии, что может стать причиной удаления лигатуры. Пациенты должны быть информированы об этих редких осложнениях.22,34,35

Тромбоз наружных геморроидальных узлов

1. У некоторых пациентов с тромбозом геморроидальных узлов отмечены преимущества при раннем иссечении тромбированных узлов. Уровень рекомендации 2C.

Немногочисленные данные исследований, посвященных тромбозу геморроидальных узлов, не позволяют дать рекомендации высокого класса доказательности. Хирургическое лечение может превосходить неоперативные методы лечения, при этом оптимальная продолжительность консервативной терапии не определена.36 Иссечение тромбированного геморроидального узла приводит к более быстрому купированию симптомов, снижению числа рецидивов и увеличению продолжительности ремиссии. В проспективном исследовании Cavcic с коллегами37 150 пациентов рандомизировали на 3 группы, в первой местно использовали 0.2% нитроглицериновую мазь, во второй тромбэктомию и в третей геморроидэктомию. На 4-й день после начала лечения наиболее выраженное уменьшение болевого синдрома отмечалось в группе геморроидэктомии, затем в группе местного лечения, тромбэктомия оказалась наименее эффективным методом. Однако, различия в интенсивности болевого синдрома через месяц были незначимыми. Greenspon с соавторами38 ретроспективно проанализировал данные 231 пациента с тромбозом наружних геморроидальных узлов. Среди них 48,5% пациентов выполнялось хирургическое вмешательство (в этой группе 97.3% проводилась локальное иссечение тромбированного узла, остальным тромбэктомия).

Консервативное лечение включало в себя модификацию диеты, применение средств, размягчающих стул, пероральных и местных анальгетиков и ванночек. Симптомы (боль, кровотечение и/или ощущение объемного образования) полностью регрессировали в среднем через 24 дня в группе консервативного лечения по сравнению с 3,9 днями при выполнении оперативного вмешательства.

Хирургическое лечение геморроидальной болезни

1. Геморроидэктомия является методом выбора лечения пациентов с симптомным наружным геморроем или в случаях сочетания внутреннего и наружного геморроя с выпадением узлов (III-IV стадии). Уровень рекомендаций 1А.

Геморроидэткомия

Геморроидэктомия остается самым эффективным методом лечения среди пациентов, у которых амбулаторные вмешательства оказались неэффективны или их выполнение невозможно, при III - IV стадии геморроидальной болезни или при наличии полипов анального канала. В мета-анализе 18 рандомизированных исследований проводилось сравнение амбулаторных процедур и геморроидэктомии, последняя продемонстрировала наибольшую эффективность у пациентов с III стадией геморроя. При этом после геморроидэктомии отмечался выраженный болевой синдром и чаще встречались осложнения.18 Открытая, как и закрытая геморроидэктомия, может выполняться с помощью различных хирургических методик. По результатам мета-анализа 11 РКИ (суммарное число пациентов 1326), закрытая геморроидэктомия продемонстрировала лучшие результаты в отношении послеоперационной боли, времени заживления раны, а также риска послеоперационных кровотечений.39

Частота всех послеоперационных осложнений, рецидивов геморроя и инфекционных осложнений статистически не различались. Использование биполярного электрокоагулятора снижает время выполнения операции и положительно влияет на послеоперационный болевой синдром, что продемонстрировал мета-анализ 5 исследований, в которых эта методика сравнивалась с закрытой геморроидэктомией.40 Другой мета-анализ 8 исследований (468 пациентов) показал, что применение ультразвукового скальпеля положительно влияло на длительность нетрудоспособности, болевой синдром и послеоперационные осложнения при сопоставлении с исходами геморроидэктомии.41 При непосредственном сравнении этих двух методик с геморроидэктомией различий в исходах не выявлено.42 Возможное увеличение расходов, связанных с оперативным вмешательством, требует проведения дополнительных клинико-экономических исследований.

Степлерная геморроидопексия

Степлерная геморроидопексия (операция Лонго)- операция, при которой создается слизисто-подслизистый анастомоз с использованием циркулярного сшивающего аппарата с резекцией подслизистого слоя проксимальнее зубчатой линии. В результате происходит прекращение кровоснабжения и лифтинг геморроидальных сплетений. Эта методика эффективна только в отношении внутреннего геморроя. Первые нерандомизированные исследования степлерной геморроидопексии продемонстрировали меньшую выраженность болевого синдрома и более быстрое восстановление пациентов по сравнению с геморроидэктомией. В исследовании Watson с коллегами43 рандомизировали 777 пациентов, из них 389 пациентам выполнялась степлерная геморроидопексия, а 388 пациентам - радикальная геморроидэктомия. В раннем послеоперационном периоде после выполнения геморроидопексии отмечался менее выраженный болевой синдром, число осложнений в двух группах статистически не различалось. При этом группа геморроидэктомии имела более высокие показатели качества жизни, чем в группе геморроидопексии.

В группе геморроидопексии отмечалось большее число рецидивов 32% против 14% (ОР = 2,96, 95% ДИ 2,02 - 4,32; p < 0,0001), эта разница сохранялась на протяжении 24 месяцев наблюдения. Кроме того, у пациентов после операции Лонго чаще встречались симптомы выпадения (ОР = 2,65, 95% ДИ 1,45-4,85; p = 0,002).43 Мета-анализ 12 исследований (955 пациентов) продемонстрировал более высокий риск рецидива после проведения степлерной геморроидопексии по сравнению с геморроидэктомией на протяжении всего периода наблюдения (ОР = 3.22, 95% ДИ 1.59-6.51; p = 0.001). После операции Лонго чаще требовалось повторное вмешательство, по сравнению с геморроидэктомией (8 исследований, ОР = 2,75, 95% ДИ, 1,31-5,77; p = 0,008), послеоперационный период чаще протекал бессимптомно (12 исследований, ОР = 0,59, 95% ДИ, 0,40-0,88). Положительная тенденция после геморроидопексии отмечалась в отношении болевого синдрома, симптомов зуда и случаев внезапных позывов к дефекации. Все остальные показатели продемонстрировали преимущество геморроидэктомии.44 По результатам мета-анализа среди всех методов хирургического лечения геморроидальной болезни у степлерной геморроидопексии отмечался самый высокий показатель рецидивирования симптомов геморроя.45

У операции Лонга имеются несколько характерных осложнений: формирование ректовагинального свища, кровотечение или стриктура в месте выполнения геморроидопексии.

По данным систематического обзора 784 статей (14 232 пациентов) частота осложнений в среднем составляет 16,1%, при этом у 5 пациентов это привело к летальному исходу.46 В период с 2000 по 2009 годы опубликовано 40 случаев перфорации прямой кишки после степлерной геморроидопексии. Тридцати пяти пациентам потребовалось выполнение лапаротомии с эвакуацией каловых масс, в одном случае проводилась низкая передняя резекция прямой кишки. Несмотря на хирургическое лечение и интенсивную терапию 4 пациента скончались.47

Дезартеризация геморроидальных узлов.

При лигировании геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии (дезартеризация геморроидальных узлов, HAL) используется специальный аноскоп, оснащенный доплеровским датчиком. Он позволяет идентифицировать артерии, связанные с геморроидальными сплетениями, и выполнить их лигирование. При этом нет необходимости в иссечении ткани, а болевой синдром выражен минимально. В дополнение к лигированию, также может выполняться лифтинг геморроидальных сплетений. В целом, исследования этой методики демонстрируют положительные краткосрочные результаты.48 По данным систематического обзора 28 исследований (2904 больных с I- IV стадии геморроя) эффективность однократной процедуры составляет от 3,0 до 60.0% (в среднем 17.5%), наиболее высокая частота рецидива встречается среди пациентов с IV стадией геморроя. Обезболивание в послеоперационный период требовалось 0-38% пациентов. Осложнения встречались достаточно редко, кровотечение отмечалось у 5,0% пациентов, повторные вмешательства потребовались в 6,4% случаев. Средняя продолжительность операции составляла от 19 до 35 минут.49

В рандомизированном проспективном исследовании при сравнении ЛЛК с HAL при лечении геморроидальной болезни II и III стадии частота рецидивов в течение 1 года после ЛЛК составила 49% (87/176) и 30% (48/161) в группе дезартеризации (ОР = 2.23 , 95% ДИ, 1.42-3.51, р = 0,0005). Количество дополнительных процедур, необходимых для полного регресса симптомов (32% в группе ЛЛК и 14% в группе HAL), считают основной причиной более частых рецидивов заболевания после ЛЛК.

В другом исследовании частота рецидивов и осложнений, выраженность симптомов, качество жизни по шкале EQ-5D и показатели по шкале недержания не отличались между группами ЛЛК и HAL. При этом в раннем послеоперационном периоде HAL сопровождался более выраженным болевым синдромом. По результатам клинико-экономической оценки дополнительных затрат с поправкой на исходы HAL признана менее эффективной, чем ЛЛК.50

Осложнения геморроидэктомии

Частота осложнений после геморроидэктомии по данным литературы варьирует от 1% до 2%.39 Острая задержка мочи возникает в 1- 15% .51 Это осложнение чаще встречается при использовании спинальной анестезии и после процедуры HAL. Снижение объемов инфузионной терапии и использование местной анестезии позволяет значительно снизить риск развития этих осложнений.52

2. Многокомпонентная терапия болевого синдрома с минимальным использования наркотических обезболивающих средств позволяет ускорить восстановление пациентов после геморроидэктомии. Уровень рекомендаций ІВ.

По данным обзора 115,775 пациентов, которым выполнялись различные хирургические процедуры, геморроидэктомия заняла 23-е место из 529 по выраженности послеоперационного болевого синдрома.53 Различные модификации хирургического вмешательства и послеоперационного ведения пациентов позволяют снизить степень болевого синдрома.54 Местное использование 2% мази, содержащей Дилтиазем, снижает болевой синдром и потребность в использовании наркотических анальгетиков после геморроидэктомии.55,56 Мета-анализ 12 исследований (1095 пациентов) продемонстрировал значительное уменьшение степени болевого синдрома при использовании нитроглицериновой мази после геморроидэктомии, а также сокращение периода восстановления пациентов.57

Хирургическая сфинктеротомия (LIS) уменьшала степень болевого синдрома и потребность в анальгетиках после геморроидэктомии. LIS снижала частоту послеоперационной задержки мочеиспускания и риск развития анального стеноза. Однако, при использовании геморроидэктомии в сочетании с LIS возрастает риск развития транзиторного недержания кала.58 В 3 РКИ использование ботулинического токсина после геморроидэктомии сопровождалось снижением боли в раннем послеоперационном периоде (<1 недели), а частота недержания газов оказалась сопоставима с группой плацебо.59 По данным мета-анализа метронидазол не снижал степень болевого синдрома в плацебо-контролируемых исследованиях.60 Оценка эффективности липосомального бупивакаина (ЛБ) проводилась в 2 РКИ. В первом случае 189 пациентов после геморроидэктомии рандомизировались в группы ЛБ и плацебо. В группе ЛБ интенсивность боли отмечалась значительно ниже (141,8 против 202,5; р < 0,0001). В группе ЛБ через 12 часов после операции у 59% пациентов не требовалось дополнительного применения опиоидных анальгетиков и у 28% через 72 часа по сравнению с пациентами, получавшими плацебо (14% и 10%; р < 0,0008 для 72ч).61 В другом исследовании 100 пациентов случайно рандомизировались в группы, однократно получающие 175 мг 0,25% бупивакаина гидрохлорида или ЛБ в дозе 66 мг, 199 мг, или 266 мг после выполнения геморроидэктомии. ЛБ значительно превосходил бупивакаин гидрохлорид по степени снижения интенсивности болевого синдрома через 72 часа после операции независимо от дозы ЛБ (р < 0,05). В послеоперационном периоде (12-72 часа) в группе бупивакаина гидрохлорида опиоиды назначались чаще, чем в группе ЛБ 266 мг (p = 0,019). Среднее время до первого применения опиоидов составило 19 часов для ЛБ 266 мг против 8 часов для бупивакаина гидрохлорида (р = 0.005). В группах ЛБ 266 мг и бупивакаина гидрохлорида в 4% и 35% случаев соответственно отмечались побочные эффекты, связанные с использованием опиоидов (р = 0.007).62